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住　　所	足利市内 栃木県内 太田市内 群馬県内 関東地方 北海道 東北 中部 近畿 中国 四国 九州・沖縄 海外
お 名 前
年令：性別：職業	年齢 〜18歳 19〜25歳 26〜30歳 31〜40歳 41〜50歳 51〜60歳 61歳以上 ：性別 男性 女性 　 ：職業 会社員 自営業 自由業 学生 主婦 無職 その他
ご来園状況	週に１・２回 月に２・３回 半月に２・３回 年に２・３回 まだ行ったことがない 行きたいとは思わない その他 ご来園なされた方は下記１・２についてもお願いいたします。
１）館内のイメージはいかがですか	良い ，普通，悪い
２）スタッフの対応はいかがですか	良い ，普通，悪い
その他 お気付きの点がありましたら 是非、お聞かせ下さい。

　　

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